Teorie sulla riabilitazione del legamento crociato anteriore

di Luca Franzon

Il Legamento Crociato Anteriore (LCA) è uno dei cardini della stabilità del ginocchio. Esso evita il movimento di traslazione anteriore della tibia sul femore.Tale struttura è fortemente sollecitata durante l'attività sportiva di vario tipo e la sua rottura è un evento abbastanza frequente (vedi Tab 1). La mancanza di esso altera la biomeccanica del ginocchio con conseguenti cedimenti improvvisi nell'appoggio  sull'arto interessato, e quindi ulteriori danni articolari (meniscali e cartilaginei) che conducono ad una precoce artrosi dell'articolazione.

Spesso in sala pesi ci si trova davanti a persone che devono riabilitare o prepararsi ad un intervento di ricostruzione del LCA. Lo scopo di un programma riabilitativo è quello di recuperare la stabilità, la mobilità, la forza, la flessibilità e la capacità di rieseguire determinati gesti tecnici, cercando di portare l’arto traumatizzato a valori molto simili, se non identici al periodo precedente l’infortunio.

La chirurgia ha fatto passi da gigante per quanto riguarda le tecniche di ricostruzione delle varie articolazioni, ma non si può dire lo stesso per quanto riguarda la riabilitazione. Dopo l’infortunio è necessario pianificare un programma di riabilitazione che comprenda un periodo di preparazione all’intervento e un periodo rieducativo post opeazione. Il periodo pre-operatorio è di fondamentale importanza perché permetterà alla persona traumatizzata di presentarsi alla data dell’intervento con un trofismo  muscolare buono e quindi  in grado di riabilitarsi più velocemente e meglio. Il problema del periodo pre operatorio è che non esistono studi precisi su cosa sia bene fare, e troppo spesso ci si affida al caso, andando a creare danni maggiori di quelli presenti all’inizio. Un infortunio difficilmente colpisce solamente una struttura, di solito altera sempre anche le strutture a lei vicine e quindi non è vero che dato che mi sono rotto, posso fare tutto tanto è già rotto e non creo ulteriori danni. Al contrario ne creo parecchi perché se vicino alla struttura traumatizzata ve ne sono di parzialmente lese rischio di romperle del tutto. Un protocollo che è bene utilizzare passato il periodo che serve a decongestionare l’articolazione lesa, deve utilizzare esercizi che facciano recuperare il range di movimento, che  potenzino la muscolatura dell’arto interessato e che sollecitino il sistema propriocettivo.

Superato il giorno dell’operazione inizierà il periodo della riabilitazione vera e propria. Diverse sono le scuole di pensiero. Shelbourne e Nitz propongono un protocollo accelerato con carico totale immediato e ritorno allo sport intorno al 4° mese.  Ehlenz, Grosser, Zimmermann propongono un intensità del 40/60% numero di ripetizioni 8-12 (ideale 10) ritmo lento e senza interruzioni, 3-5 serie per princpianti 5-8 serie per atleti evoluti. 

Il grosso problema a cui bisogna far fronte è che le conoscenze attuali sui tempi di ripristino e consolidamente del neo-legamento impiantato non sono in grado di stabilre quando e con quali carichi gli esercizi riabilitativi sono veramente sicuri ed efficaci.  “Non è chiara la relazione che intercorre tra gli esercizi terapeutici e il comportamento biomeccanico del neo-legamento” (Beynnon 1992).Lo stesso Beynnon ha inserito un trasduttore di tensione per via artroscopica in vivo per registrare la deformazione che subisce il LCA  durante esercizi a catena cinetica chiusa e aperta. Si intende per esercizio a catena cinetica aperta “quando il segmento distale è libero di muoversi nello spazio” (Palmitier 1991) mentre l’esercizio è a catena cinetica chiusa “quando il segmento disatale è fisso” (Palmitier 1991).

Durante la riabilitazione è fondamentale scegliere gli esercizi giusti e meno pericolosi in modo da riportare l’atleta alle condizioni di forma ottimali. Durante esercizi con catena cinetica aperta si è visto che negli ultimi gradi di estensione del ginocchio da 30° a  0° le sollecitazioni a carico del LCA sono notevoli. Da preferire a quest’ultimi gli esercizi a catena cinetica chiusa che non sovraccaricano il legamento operato e determinano uno stimolo buono per lo sviluppo muscolare il tutto con una buona sicurezza di non essere lesivi. Gli esercizi a catena cinetica chiusa inoltre danno la possibilità di eseguire una co-contrazione da parte degli ischicrurali che si oppongono allo scivolamento anteriore della tibia sul femore.  Nell’esecuzione degli esercizi a catena cinetica chiusa sarà importane anche l’angolo  di flessione del tronco in quanto “più l’anca si flette più i muscoli che vanno dall’ischio alla gamba subiscono un accorciamento relativo e più si tendono” (Kapandji 1974).  Durante il movimento di estensione al leg extension si verificano notevoli forze di compressione e di taglio a livello del LCA e quindi è un esercizio da sconsigliare a chi vuole riabilitare un ginocchio soprattutto nei primi mesi post intervento.  Tutto sembra chiaro a questo punto, ovvero chi ha subito un intervento di ricostruzione del LCA dovrebbe evitare gli esercizi a catena cinetica aperta e utilizzare quelli a catena cinetica chiusa. Le tesi sopradescritte sono state messe in discussione da un articolo apparso su  “The American Journal  of  Sports Medicine” dal titolo “The Strain Behavior  of the Anterior Cruciate Ligament During Squatting and Active Flexion-Etension. A comparison of an Open and a Closed Kinetic Chain Exercise”. Beynonn, Johnson et al. hanno aggiornato e rimesso in discussione   il loro precedente studio (1995) mettendo in evidenza che “I valori massimi della tensione del LCA ottenuti durante lo squat libero non differivano da quelli ottenuti durante una flessione ed estensione attiva eseguita in catena cinetica aperta .

Con questo non voglio creare confusione ma sottolineare che il pianeta riabilitazione è ancora da esplorare e da capire al meglio. Quindi la regola che bisogna utilizzare per riabilitare un’articolazione lesa è quella del buon senso e della personalizzazione assoluta, età, sesso, disciplina sportiva praticata, livello dell’atleta e tante altre componenti fanno si che il tutto si diriga nella giusta direzione o meno.

È fondamentale lavorare insieme ai medici che hanno eseguito l’operazione e far si che la persona su cui stiamo agendo si sottoponga ai test del caso per vedere se il cammino intrapreso e giusto o se è il caso di correggere qualcosa in corsa. Di seguito presento una bozza di quello che potrebbe essere una scaletta da seguire nel caso in cui dobbiate riabilitare un LCA.

È fondamentale lavorare insieme ai medici che hanno eseguito l’operazione e far si che la persona su cui stiamo agendo si sottoponga ai test del caso per vedere se il cammino intrapreso e giusto o se è il caso di correggere qualcosa in corsa. Di seguito presento una bozza di quello che potrebbe essere una scaletta da seguire nel caso in cui dobbiate riabilitare un LCA.

 

DAL 1° AL 5° GIORNO POST-OPERAZIONE

Leggero massaggio linfodrenante

Mobilizzazione passiva 0°-70°

Mobilizzazione rotula

Carico parziale con uso delle stampelle

Inizio elettrostimolatore a bassa frequenza

 

DAL 6° AL 15 GIORNO

Mobilizzazione passiva 0°-80°

Deambulazione con stampelle

Contrazioni isometriche

Elettrostimolazione a bassa frequenza

Esercizi conoscitivi in scarico mediante appoggio calcaneale con uso di mappe

Flessione parziale alla parete 0°-70° / 0°-90°

Ricerca dell’estensione completa

crioterapia

 

DAL 16° AL 45° GIORNO

Mobilizzazione passiva 0°-110°

Flessione passive alla parete 0°-100°

Esercizi conoscitivi in scarico conuso di mappe

Propriocettività da seduti con palle grandi e piccole

Contrazioni isometriche

Mini squat bipodalici

Bike da 5 a 10 minuti

Leg press bipodalico

Deambulazione senza stampelle

Estensione passiva completa

crioterapia

 

DAL 46° AL 60 GIORNO

Deambulazione ad occhi chiusi

Camminata su tapie roulant in salita

Passo incrociato e laterale

Tavoletta propriocettiva

Rete elastica

Squat monopodalici 0°-30°  (3x10)

Contrazioni isometriche

Posture erette monopodaliche ad occhi chiusi

Step 2-4 minuti con braccia in appoggio

Bike 15 minuti

Leg press monopodalico in piramidale

Leg curl

Stretching (PNF)

Crioterapia

 

DAL 61° AL 120° GIORNO

Leg extension 90°-30°

Bike 20 minuti

Step 5 minuti

Leg curl

Leg press monopodalico

Tapie roulante 10 corsa

Corsa sul posto, in cerchio, calciata

Salto della corda

Salti submassimali

Cambi di direzione

Arresti sul posto bipodalici e monopodalici

 

DAL 120° AL 180° GIORNO

Incremento dei carichi su tutte le macchine isotoniche

Leg  extension completa

Allenamento cardio vascolare

Corsa ad 8

Scivolamenti laterali

Corsa massimale

Salto massimale

Esercizi di destrezza con attrezzo specifico

Percorsi atletici

 Bibliografia

 


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